Funzionario incaricato

Le prestazioni speciali ai sensi dell’art. 20 Las sono destinate a coprire dei bisogni particolari e sono riconosciute di volta in volta secondo l’esigenza. Le principali prestazioni speciali sono riconosciute dall’USSI, secondo le modalità e rispettivi importi indicati nelle Direttive riguardanti gli importi delle prestazioni assistenziali pubblicate annualmente. Di principio non vengono riconosciute prestazioni speciali effettuate all’estero.

(cfr. punto 4 delle Direttive riguardanti gli importi delle prestazioni assistenziali (pubblicate annualmente))

Il/La sottoscritto/a

Cognome	Nome
Via	Domicilio

chiede il riconoscimento di una prestazione speciale per

(Allegare i giustificativi inerenti la richiesta della prestazione speciale)

Importo totale richiesto:

Chiede all’USSI

il rimborso dell’importo (fino all’importo massimo riconoscibile)
il pagamento diretto a terzi (autorizza l’USSI al pagamento diretto al fornitore) ATTENZIONE: l’USSI procederà al pagamento diretto a terzi unicamente se l’ammontare della fattura non supera l’importo massimo riconoscibile.

In fede

Luogo e data:	Firma

La richiesta deve essere inoltrata all’USSI al più tardi con la prossima richiesta di rinnovo.