Révolution ou simple tempête dans un verre d’eau?

• Francese |
• Tedesco

22.06.2017

La CSSS veut des budgets globaux et un accord sur le Tarmed, si besoin par la contrainte

Monsieur Cassis, vous avez présenté auprès de la NZZ les budgets globaux comme une «révolution dans le système de santé». Une révolution peut également constituer un mouvement de libération. S'agirait-t-il donc d'une chance de maîtriser la croissance continue des coûts de santé?

Les révolutions sont en règle générale des processus de changement qui marquent une rupture, et il n'est pas rare qu'elles se fassent dans le sang et les larmes. Elles génèrent alors un ordre des choses totalement différent de ce qui existait auparavant. La question est de savoir si nous voulons, et si nous devons, vraiment chambouler complètement notre système de santé. Je ne peux pas dire si la motion de budgets globaux de la CSSS-N est une libération permettant d'enrayer la croissance continue des coûts de la santé. En tant que libéral, j'ai cependant fondamentalement du mal à accepter les budgets globaux affectés car ils sont synonymes de rationnement et réduisent la liberté des acteurs.

Aucune des mesures visant à une réduction durables des coûts n'a eu à ce jour de résultat tangible. Qui, si ce n'est l'Etat, peut édicter des mesures en vue de cette baisse des coûts?

L'Etat peut naturellement imposer des mesures d'économie par décret, comme cela est pratiqué dans plusieurs pays. Ce qu'il est intéressant de constater, c'est que les coûts évoluent dans ces pays selon une tendance comparable à celle existant en Suisse. Notre système de santé repose sur un principe de confiance et de consensus. Il présuppose que les prestataires prennent en toute conscience les mesures médicales jugées efficaces, appropriées et économiques pour les patients. Les partenaires tarifaires négocient entre eux la base tarifaire déterminant la rémunération des prestations, et l'Etat n'intervient que s'ils ne parviennent pas à trouver d'accord. En dépit de tous les efforts, les coûts du système de santé ne cessent d'augmenter depuis des décennies. Dans le même temps, les désaccords entre les partenaires tarifaires se sont accentués au cours de ces dernières années. Cela conduit à des blocages qui, à leur tour, renforcent le souhait de voir des mesures de libération prises par la sphère politique. Voilà la situation qui est la nôtre aujourd'hui.

Il manque dans le secteur de la santé un contrôle du budget qui serait assuré par l'Etat. Comment cela peut-il fonctionner?

La situation est en effet celle-ci: l'Etat intervient plus en profondeur dans les autres domaines, comme les transports, l'énergie, la formation ou les affaires sociales, et établit des budgets. Mais ce n'est pas le cas dans le domaine de l'assurance-maladie, bien que la tendance à la régulation étatique ait fortement progressé ces dernières années. Jusqu'à présent, nous payons simplement chaque année les coûts réellement générés. L'aspect positif est que le système ne présente pas de dette et que nous ne faisons pas peser de charge sur la génération à venir. L'aspect négatif est que les coûts, donc les primes, augmentent chaque année de façon disproportionnée. Fixer des budgets globaux dans un domaine aussi sensible est très délicat car de tels budgets vont nécessairement de pair avec un rationnement.

Existe-t-il des pays dont le système de santé comprend des budgets globaux, et quel est le résultat de ces expériences?

La plupart des pays fixent des budgets globaux et doivent alors appliquer un rationnement des prestations: il en résulte de longues listes d'attente, par exemple pour l'imagerie médicale ou les interventions chirurgicales, ce qui engendre en retour du mécontentement. Je ne connais pas d'exemple vers lequel nous tourner en toute bonne conscience. En Angleterre, les médicaments sont rationnés de manière très stricte. Si le patient ne remplit pas les conditions, tant pis pour lui. Ou alors on doit payer soi-même, ce que seuls les riches peuvent faire. Au Danemark, toutes les chambres d'hôpital comptent quatre ou six lits. La population l'accepte sans broncher. Et n'oublions pas que personne ne semble être dérangé par le fait que la mortalité liée aux cancers est largement plus élevée que chez nous. Si je garde à l'esprit les exigences envers notre système de santé, je doute que nous ayons envie de tels rapports.

Les négociations concernant le TARMED sont bloquées. La menace désormais ouvertement exprimée de mesures coercitives et l'introduction d'une décision prise à la majorité peuvent-elles suffire à trouver enfin un accord?

La révision du TARMED est un drame qui donne une mauvaise image de ses différents acteurs. J'espère sincèrement que l'intervention prévue par le Conseil fédéral permettra de faire à nouveau bouger les choses. Si ce n'est pas le cas, il est fort probable que d'autres mesures coercitives seront prises. Et personne ne peut vraiment vouloir en arriver là.

Selon vous, quelles mesures sont nécessaires pour freiner durablement l'explosion des coûts?

Tout d'abord, il faut parvenir à une compréhension commune du modèle de système de santé que nous voulons vraiment. Ensuite, il faut une même volonté de la part de tous les acteurs responsables de coopérer de manière constructive. Enfin, il faut se montrer capable de faire des compromis, de rompre avec les vieux modèles et de corriger les incitations manifestement négatives qui existent dans le système. Cela commence par le financement uniforme des soins ambulatoires et stationnaires. Parallèlement il faut s'attaquer à la révision totale, actuellement en suspens, du tarif médical ambulatoire, qui est désormais dépassé. La mise en place de solutions en matière de garantie de la qualité des soins et d'admission des médecins en fonction de leur compétence est les pas suivant. Si nous parvenons à agir à tous ces niveaux en même temps, l'évolution des coûts devrait aller dans le sens souhaité. Mais ce qui est décisif, en fin de compte, c'est ce que la population veut. Les solutions proposées doivent être susceptibles d'obtenir une majorité. C'est cela, la démocratie directe suisse!

Quelles sont d'après vous les chances pour que la Commission de la santé publique du Conseil des Etats approuve elle aussi ces deux interventions?

Je ne veux pas faire de paris là-dessus, mais je sais, après avoir eu quelques entretiens, que la CSSS-E ne compte pas que des adeptes de ces deux interventions. Laissons la Commission siéger et nous verrons bien.